醫(yī)院信息管理系統(tǒng)電子病歷模塊通常包含以下內(nèi)容：
1、患者基本信息
個人身份信息：包括姓名、性別、年齡、出生日期、民族、職業(yè)、地址、聯(lián)系方式等，這些信息用于準(zhǔn)確識別患者身份，方便醫(yī)院與患者及其家屬進(jìn)行溝通聯(lián)系。
醫(yī)療基本信息：如患者的醫(yī)保類型、過敏史、血型等，為醫(yī)療過程提供必要的基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，確保治療的安全性和準(zhǔn)確性。
2、病歷首頁
入院信息：記錄患者入院時間、入院途徑、入院診斷等，概括患者入院時的基本狀況和初步診斷結(jié)果，有助于醫(yī)護(hù)人員快速了解患者就醫(yī)的主要原因和緊急程度。
住院信息：包含住院科室、住院號、床位號等，明確患者在醫(yī)院的住院位置和管理編號，方便醫(yī)院對患者住院期間的醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行組織和管理。
出院信息：如出院時間、出院診斷、出院情況等，總結(jié)患者住院治療的最終結(jié)果，為患者后續(xù)的康復(fù)和隨訪提供依據(jù)。
3、病程記錄
首次病程記錄：是患者入院后由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師書寫的第一次病程記錄，包括病例特點(diǎn)、診斷依據(jù)及鑒別診斷、診療計劃等，體現(xiàn)了醫(yī)師對患者病情的初步分析和診療思路。
日常病程記錄：根據(jù)患者病情變化和診療進(jìn)展，由經(jīng)治醫(yī)師定期書寫，內(nèi)容包括患者的病情變化、癥狀體征的改變、輔助檢查結(jié)果的分析、治療措施的調(diào)整及效果等，實時反映患者住院期間的病情動態(tài)和醫(yī)療過程。
上級醫(yī)師查房記錄：記錄上級醫(yī)師查房時對患者病情的分析、診斷意見、治療方案的指導(dǎo)等內(nèi)容，體現(xiàn)了醫(yī)院醫(yī)療團(tuán)隊的層級管理和專業(yè)指導(dǎo)，有助于提高醫(yī)療質(zhì)量和水平。
4、醫(yī)囑信息
長期醫(yī)囑：指醫(yī)生根據(jù)患者病情需要開具的長期執(zhí)行的醫(yī)囑，如藥物治療、護(hù)理級別、飲食要求等，這些醫(yī)囑在患者住院期間持續(xù)有效，直至醫(yī)生開具停止醫(yī)囑。
臨時醫(yī)囑：是針對患者病情臨時開具的醫(yī)囑，如臨時檢查、臨時用藥、會診申請等，通常是一次性執(zhí)行的醫(yī)囑，用于應(yīng)對患者突發(fā)的病情變化或特殊的診療需求。
5、輔助檢查報告
檢驗報告：包括血常規(guī)、尿常規(guī)、生化檢驗、微生物檢驗等各種檢驗項目的結(jié)果報告，通過對患者血液、尿液、分泌物等樣本的檢測，為疾病的診斷、治療和監(jiān)測提供重要的實驗室依據(jù)。
影像檢查報告：如 X 光、CT、MRI、超聲等影像檢查的報告，描述了檢查部位的影像學(xué)表現(xiàn)，幫助醫(yī)生觀察患者體內(nèi)的組織結(jié)構(gòu)和病變情況，輔助診斷疾病。
其他檢查報告：還可能包括心電圖、病理檢查等其他輔助檢查的報告，從不同角度為患者的病情診斷提供依據(jù)。
6、護(hù)理記錄
護(hù)理評估：對患者入院時的身體狀況、生活自理能力、心理狀態(tài)等進(jìn)行全面評估，為制定護(hù)理計劃提供依據(jù)。
護(hù)理措施：記錄護(hù)士根據(jù)護(hù)理計劃為患者實施的各項護(hù)理措施，如基礎(chǔ)護(hù)理、專科護(hù)理、病情觀察、健康教育等，體現(xiàn)了護(hù)理工作的針對性和專業(yè)性。
護(hù)理記錄單：以時間為序，詳細(xì)記錄患者的病情變化、護(hù)理措施的執(zhí)行情況及效果等，是護(hù)理工作的實時記錄，有助于醫(yī)護(hù)人員之間的信息溝通和協(xié)作。
7、手術(shù)記錄
手術(shù)基本信息：包括手術(shù)名稱、手術(shù)時間、手術(shù)地點(diǎn)、手術(shù)醫(yī)師等，明確手術(shù)的基本情況和參與人員。
手術(shù)經(jīng)過：詳細(xì)描述手術(shù)的過程，包括手術(shù)切口、手術(shù)步驟、術(shù)中發(fā)現(xiàn)、組織器官的處理情況、術(shù)中出血量、輸血量等，是對手術(shù)操作的客觀記錄，對于術(shù)后的病情觀察和治療具有重要的參考價值。
術(shù)后醫(yī)囑：記錄手術(shù)后醫(yī)生為患者開具的醫(yī)囑，包括傷口護(hù)理、引流管護(hù)理、用藥指導(dǎo)、飲食要求等，指導(dǎo)護(hù)士和患者進(jìn)行術(shù)后康復(fù)護(hù)理。
8、會診記錄
會診申請：當(dāng)患者的病情復(fù)雜，需要其他科室的專家進(jìn)行協(xié)助診斷和治療時，由經(jīng)治醫(yī)師填寫會診申請單，說明患者的病情、會診目的和需要會診的科室等信息。
會診意見：受邀科室的專家在會診后填寫會診意見，包括對患者病情的分析、診斷建議、治療方案等，為患者的綜合治療提供多學(xué)科的專業(yè)意見。
9、知情同意書
手術(shù)知情同意書：在進(jìn)行手術(shù)前，醫(yī)生向患者或其家屬詳細(xì)說明手術(shù)的必要性、風(fēng)險、并發(fā)癥等情況，患者或其家屬在充分理解后簽署同意手術(shù)的文件，體現(xiàn)了患者對自身醫(yī)療決策的知情權(quán)和選擇權(quán)。
特殊檢查知情同意書：對于一些有創(chuàng)性、風(fēng)險性較高或可能對患者身體造成一定影響的特殊檢查或治療項目，如介入治療、化療等，醫(yī)生需向患者或其家屬說明相關(guān)情況并取得其簽署的知情同意書。
以上是醫(yī)院信息管理系統(tǒng)電子病歷模塊的主要內(nèi)容，不同醫(yī)院可能會根據(jù)自身的實際需求和管理特點(diǎn)，對模塊內(nèi)容進(jìn)行適當(dāng)?shù)恼{(diào)整和補(bǔ)充。
